TERAPIA DE EXPOSICIÓN PROLONGADA
Adaptaciones de PE
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La versión del tratamiento de PE para el Estrés Postraumático publicada en el 2007 ha sido adaptada e integrada para el abordaje de determinadas poblaciones de traumatizados (ej., fase aguda, otras culturas) o comorbilidades complejas (ej., trastorno lÃmite de la personalidad, y con consumo de sustancias).
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Trastorno LÃmite de la Personalidad
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La presencia conjunta de un Trastorno por Estrés Postraumático y un Trastorno LÃmite de la Personalidad es muy frecuente (50 %) y aumenta entre 2-5 veces el riesgo de un intento suicidio comparado con aquellos que sufren sólo Estrés Postraumático o Trastorno LÃmite de la Personalidad.
El tratamiento Dialectical Behavioral Therapy (DBT) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de pacientes con Trastorno LÃmite de la Personalidad y conductas suicidas o de autoinjuria, cuya presencia impide comenzar un tratamiento para el Estrés Postraumático (ISTSS, 2009; NICE, 2005). Sin embargo, DBT no es un tratamiento para el Trastorno por Estrés Postraumático y en consecuencia, la remisión de dichos sÃntomas es baja.
Los grupos de la Dra. Marsha Linehan y de la Dra. Edna Foa desarrollaron un tratamiento integrado para pacientes con diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático y Trastorno LÃmite de la Personalidad con conductas suicidas y de autoinjuria. Se ofrece el protocolo de DBT-PE si los pacientes cumplen los siguientes criterios:
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1) no presentan riesgo suicida inminente
2) un intento de suicidio o conducta de autoinjuria reciente (últimos 2 meses)
3) capacidad de controlar conductas riesgosas para la vida
4) no presentan conductas graves que puedan interferir con el tratamiento
5) que el Estrés Postraumático sea la lo más importante
6) habilidad y disposición a experimentar emociones intensas sin usar conductas de evitación.
7) estar completamente comprometidos a mantenerse con vida
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El protocolo de DBT/PE es habitualmente empleado en forma concomitante al DBT estándar y consiste en:
una combinación de sesiones individuales de psicoterapia por semana (90 min. de DBT/PE y 30 min. de DBT) o 2 sesiones individuales de psicoterapia por semana (una de DBT/PE de 90 min. y otra de DBT estándar de 60 min.)
asistir al grupo de entrenamiento en habilidades de DBT, y consultas telefónicas.
Las estrategias de DBT tienen por objetivo monitorear de cerca posibles reacciones negativas a los ejercicios de exposición, abordar problemas que surjan durante una exposición, utilizar estrategias de DBT para abordar las necesidades de aquellos con un Trastorno LÃmite de la Personalidad grave. Además, el protocolo contempla la interrupción de la exposición en casos en donde la persona vuelve a intentar hacerse daño.
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Alcohol y Consumo de sustancias
El alcoholismo y el consumo de sustancias se encuentran entre las comorbilidades más frecuentes del Estrés Postraumático. Algunos pacientes que tienen el diagnóstico de Estrés Postraumático consumen para controlar sus sÃntomas de activación autonómica y los de re-experimentación. A pesar de ello, los tratamientos para el consumo de sustancias no suelen abordar el tratamiento del Estrés Postraumático.
Debido a que hablar acerca del trauma provoca malestar, se pensaba que dicho aumento podÃa exacerbar la conducta de consumo. De esa manera, los expertos sugerÃan realizar un tratamiento secuencial de estas patologÃas, comenzando primero por el consumo de sustancias y luego por el Trastorno por Estrés Postraumático. Sin embargo, en los últimos años comenzó a aparecer evidencia creciente acerca de las ventajas del uso de un enfoque de tratamiento integrado (es decir simultáneo) del Trastorno por Estrés Postraumático y del consumo de sustancias (ISTSS, 2009).
De este modo, se integraron tratamientos basados en evidencia para el Estrés Postraumático y los Trastornos por Consumo de Sustancias, como por ejemplo, el Tratamiento de Exposición Prolongada desarrollado por Foa, Hembree & Rothbaum (2007) y el Tratamiento Cognitivo-Conductual para el Consumo de Sustancias desarrollado por la Dra. Kathleen Carroll. Dicho enfoque supone que la persona aprenda:
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1) la relación entre el estrés postraumático y el trastorno por consumo de sustancias
2) las reacciones comunes al trauma
3) técnicas para el manejo de las ganas de consumir y situaciones de riesgo
4) a identificar disparadores de las ganas de consumir y disparadores de sÃntomas postraumáticos habilidades para prevenir
recaÃdas del consumo de sustancias (por ej., manejo de la ira)
5) reentrenamiento respiratorio
6) ejercicios de exposición imaginal (revisar los recuerdos del trauma) e in vivo a situaciones seguras
7) anticipar posibles desafÃos futuros favoreciendo la prevención de recaÃdas de ambos trastornos.
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Fase aguda
Las diferentes formas de exposición (imaginal o in vivo) solas o combinadas con estrategias de reestructuración cognitiva han mostrado ser eficaces para el tratamiento de vÃctimas de accidentes industriales o de tránsito con Estrés Postraumático. En general los programas de tratamiento cognitivo-conductual para la fase aguda oscilan entre 5 y 12 sesiones de 60 a 90 min. Recientemente, la Dra. Bárbara Rothbaum desarrolló una versión breve de PE que consiste en 3 sesiones de 60 min. para personas que acuden a una sala de emergencia, la cual demostró que puede ayudar a prevenir el Estrés Postraumático.
Duelo Prolongado o Complicado
Existen numerosas intervenciones para el duelo prolongado, las cuales abordan habitualmente los sÃntomas de depresión o ansiedad asociados a la pérdida, en lugar de los sÃntomas especÃficos del duelo. Aquellas pocas intervenciones dirigidas especÃficamente a los sÃntomas del duelo prolongado y que mostraron ser eficaces, incluyen en todo o en parte estrategias cognitivo-conductuales, entre las cuales se encuentra la exposición. El objetivo central del tratamiento consiste en remover aquellos obstáculos que impidieron una resolución favorable del duelo, facilitando la aceptación de la realidad de la pérdida y la adaptación a una vida sin la persona querida.
El Tratamiento para el Duelo Complicado desarrollado por la Dra. Katherine Shear y colegas de Columbia University se encuentra basado en parte en el tratamiento de PE para el Estrés Postraumático, en parte en la terapia interpersonal y en la entrevista motivacional. En cada sesión se incluyen componentes del tratamiento que se focalizan en la pérdida (por ej., revisar la historia de la pérdida, identificar creencias disfuncionales) y en el proceso de restauración (por ej. metas a las que aspira, sueños, autocuidado).
La Terapia para el Duelo Prolongado desarrollada por el Dr. Richard Bryant de University of New South Wales, incluye como un elemento central revisar los recuerdos del momento en donde la persona toma conocimiento de la muerte del ser querido. La inclusión de este componente del tratamiento estuvo asociada a una mayor reducción de los sÃntomas de Duelo Prolongado.
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PE para adolescentes
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El tratamiento de PE originalmente dirigido a adultos con Estrés Postraumático ha sido adaptado también a adolescentes con este cuadro.
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Foa, E. B., Chrestman, K. R., & Gilboa-Schechtman, E. (2008). Prolonged Exposure Therapy for Adolescents with PTSD Emotional Processing of Traumatic Experiences, Therapist Guide. Oxford University Press.
PE en Hispanos
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Existen 2 versiones españolas del tratamiento de PE. La primera de ellas es una versión del manual de tratamiento desarrollado por la Foa, Hembree y Rothbaum (2007) adaptado a población Hispana, y testeado en un estudio piloto reciente (Vera, Reyes-Rabanillo, Juarbe, Pérez-Pedrogo, Olmo, Kichic, & Chaplin, 2011). La segunda es la traducción del manual de Foa, Hembree & Rothbaum (2007), la cual fue publicada por la Sociedad Argentina de Psicotrauma (SaPsi).
En la actualidad, dicha adaptación está siendo testeada en un estudio aleatorizado y controlado en hispanos con diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático por la Dra. Mildred Vera y la Dra. Elizabeth Hembree.
El proceso de adaptación e implementación del tratamiento de PE en hispanos se encuentra descripto en Kichic, Vera, & Reyes-Rabanillo (2010)
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